战胜乙肝-第10部分

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生，体温可升至38…40℃，6…12小时达到高峰，但24小时内均能自然消退。若发热不高，可不必特殊处理，36度者多喝开水，卧床休息，但若发热较高甚或高烧者，则应给予物理降温；亦可给布洛芬0。2克口服，消炎痛栓0。5…1枚直肠给药，体温便会很快下降。　　　　

　　2）造血系统改变：抑制骨髓，降低外周血白细胞及血小板，白细胞减少通常发生于用药后数小时至数日。用药第一周，白细胞减少至40％…60％，而后趋于稳定。停药或间歇5天以上用药，白细胞可迅速恢复。主要是干扰素能可逆性地阻断白细胞从骨髓释放的缘故。长期应用可导致血色素性贫血，引起免疫介导的溶血性贫血和血小板减少，但极少见。通常可口服养血饮、复方阿胶浆等来纠正，亦可服利血生、鲨肝醇及氨肽家等药以升高白细胞及血小板。　　　　

　　3）消化系统反应：如食欲不振、味觉异常、恶心、呕吐、泄泻、腹胀等。药量越大，症状越频繁，但一般不需治疗，较重者可对症处理。严重者应考虑减量或停药。　　　　

　　4）皮肤反应：用药超过4个月者的最常见副作用是轻、中度脱发，偶有停药后更严重者。斑丘疹多发生于躯干和四肢，但多为暂时性的；还有发生潜在特异性反应，表现为弥漫性红斑及荨麻疹等。　轻度皮疹多呈自限性，不必处理；严重者应考虑停药或减量，并给抗过敏治疗。　　　　

　　5）肾脏损害：最常见者为轻度蛋白尿，少有＞0。1克／日，亦不伴有血浆蛋白的减少。其他肾脏损害虽有报道但极少见。通常无需特殊处理，嘱患者多喝开水即可。　　　　

　　6）对内分泌系统的影响：11…羟皮质类固醇增加，雌激素水平下降，高密度脂蛋白降低，出现糖尿，偶见高血钾、低血钙等症，还能提高血浆甘油三酯含量，但对胆固醇无影响。　　　　

　　7）抗干扰素抗体的产生：部分患者治疗初期甚至未应用干扰素时即出现抗干扰素抗体，影响治疗效果。估计与个体差异有关，而与应用剂量、给药途径、时间长短及患者年龄无明显关系。　　　　

　　此外，尚可出现嗜睡、精神错乱、周围神经感觉异常等神经、精神症状，以及对心血管、骨髓系统的影响和对生长的抑制等等，但极少发生。　　　　

　　注意：干扰素的副作用的处理应该在医生指导下，必要时用药物纠正，严重时，应该停用或减量，待恢复后再使用，如果无法副作用严重，并无法纠正，应考虑改用其它抗病毒药物，如拉米夫定。　　　　

　　13　哪些乙肝患者可以服用拉米夫定？　　　　

　　慢性乙肝病人，有明确的乙肝病毒复制指标（如hbeag阳性、hbvdna阳性、或病毒载量大于10^5拷贝／毫升），转氨酶升高范围在正常值上限的2～10倍间，无黄疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是应用拉米夫定的最佳适应症。　　　　

　　14　哪些乙肝患者不适宜服用拉米夫定？　　　　

　　1）　慢性无症状乙肝病毒携带者，转氨酶正常，没有症状，不管有无病毒复制指标（无论〃大三阳〃和〃小三阳〃），都不宜盲目服用拉米夫定。据目前的情况，这部分人服此药的现象相当普遍，一部分是自己购买擅自服用，一种是医生不了解拉米夫定的适应症，盲目对病人使用，既浪费了药物，也浪费了钱财，而且在停药上造成麻烦。不能应用拉米夫定治疗乙肝携带者的原因，并非无效，而是效果不好，服用后，hbvdna可能转阴，一旦停药又立即反弹，而且血清转换的可能极小，长期服用的结果就是耐药。因此，对于肝功正常的乙肝病毒携带者，除非经肝穿刺肝活检证实有慢性肝炎病理改变时，才可考虑应用。　　　　

　　2）　急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，来势凶猛，此时病人的主要矛盾并不是病毒复制，有的病人甚至无病毒复制指标，威胁病人生命的是肝功能衰竭，依据〃缓则治其本，急则治其标〃的原则，这时最重要的是支持疗法，如输入新鲜血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。　　　　

　　3）　慢性乙肝的急性发作，如果转氨酶大于正常值上限10倍以上，有明显黄疸，或血清胆红素大于85。5毫摩尔／升，暂时不宜服用拉米夫定及其他抗病毒药，应以保肝治疗为主，待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定还为发现有免疫调节作用，但在肝炎急性发作期，为防止免疫损伤，还是慎用。　　　　

　　4）　孕妇慎用，拉米夫定对胚胎的影响缺乏临床资料的支持，在动物试验中，大剂量曾发现对胚胎的影响，但是现有的资料表明，暂未发现拉米夫定致畸的案例。　　　　

　　5）　幼儿、失代偿性肝硬化、肝移植等的应用和注意事项，可以参考《2003年拉米夫定临床应用专家共识》（YOUYU麻烦简述）　　　　

　　15　拉米夫定的停药　　　　

　　注意：停药应该在医生指导下


防治乙肝的黄金手册乙肝科普常识精编（10）

　　抗病毒药物的停用，可能会造成反弹。应考虑好反弹后的相应措施。降酶药物一般都存在不同程度的反弹，应该减量停用。　　　　

　　完全应答是抗病毒治疗的停药标准，一般在此状态下停药，反弹的几率会小一些，相对稳定一些，一般建议在达到完全应答后，继续使用抗病毒药物半年及以上，作为巩固期。　　　　

　　　　

　　　　

　　对于大三的患者，抗病毒治疗的完全应答标准：肝功复常、DNA转阴、血清转换。　　　　

　　而对于一些特殊情况的患者的停药，请遵医嘱，比如前c变异的患者，没有具体的停药标准，医生会根据情况处理。而对于肝脏疾病严重者，在使用拉米夫定等抗病毒药物时，慎重停药，即使变异一般也不建议停药，停药可能会加重病情。停药后请注意定期随访，发现异常及时处理。　　　　

　　16　乙肝病毒的变异　　　　

　　乙肝病毒是一种高度变异的病毒，这造成乙肝治疗上的困难。变异的原因很多，有的变异是因为免疫压力下自然发生的变异，以逃避免疫系统的打击。作为药物也存在促使或对变异存在选择的作用。很多人非常恐惧变异，认为变异很可怕，其实并非如此，变异后的病毒一般活性反而会降低，只是由于变异，造成药物的应用范围窄，治疗上相对困难一些，而且致病性可能存在一定的改变。很多人有疑问，乙肝疫苗或感染乙肝后产生的抗体，是否对变异的病毒有抵抗作用呢？回答是肯定的，对于这些常见的变异，抗体均有很好的防护作用，除非在病毒发生抗体逃逸突变时，会发生免疫失败的现象。　　　　

　　目前对病毒的研究得知，长链DNA有4个开放性读框，分别编码HBsAg的S基因、HBcAg的C区及HBeAg的C区基因、HBxAg的X区、和DNA多聚酶的P区。这4个编码区均可发生突变，下面简单介绍一下目前临床上常见的变异：　　　　

　　1）S区基因突变包括S亚型点突变和抗体逃逸突变。　　　　

　　前者是在HBV持续感染过程中，自然出现的变异。后者是疫苗受种者或应用抗HBsAg单抗/多抗治疗的患者体内发生的变异。S区变异造成无法正确的表达Hbsag，可能呈阴性，失去了与抗…HBs的结合力，造成免疫失败。这是造成母婴阻断失败和肝移植患者HBIG治疗失败的主要原因。同时专家指出，滥用乙肝免疫球蛋白（HIBG），也可能促使变异的发生。　　　　

　　2）前C区变异。　　　　

　　以前人们普遍认为HBeAg是病毒活跃复制的标志，抗…HBe阳转表示HBV复制减少或基本停止。但根据多年临床的观察和研究，血清HBeAg阴性而抗…HBe阳性患者含有高滴度的HBV　DNA，提示HBV复制活跃，原因，就是病毒前C区基因发生突变，无法正确的表达Hbeag，Hbeag呈阴性。所以前C变异的主要特征，是小三阳、DNA阳性。前C变异的发生一般是在免疫压力下自然发生，以逃避免疫的打击，所以发生前C变异后，病毒相对更难清除，而且药物的应用范围也相对局限。一般认为，干扰素对前C变异的患者，效果不好，停药易复发。而拉米夫定和其它核苷类药物对前C变异的效果较好。另外阿地福韦、恩替卡韦、LDT等正在临床试验的药物已经被证明对前C变异有效，这些药物的上市，将缓解一些患者的需求。　　　　

　　3）　P基因区突变。　　　　

　　主要是常见的YMDD变异。P区基因编码病毒DNA多聚酶蛋白，HBV　DNA聚合酶包含4个小的高度保守的结构域，分别为A、B、C、D区。YMDD基序是指酪氨酸…蛋氨酸…天门冬氨酸…天门冬氨酸基序，位于HBV的C区，是DNA聚合酶的活性部位。拉米夫定结合于此区，干扰HBV的复制。长期应用拉米夫定治疗可导致YMDD基序中的蛋氨酸（M）被异亮氨酸（I）或缬氨酸（V）替换，后者常伴有第528位亮氨酸（L）被M替换。也可伴有其他逆转录酶编码区或HBV基因组其他位点的变异，变异发生后导致病毒对拉米夫定出现耐药性，一般拉米夫定耐药株的P基因变异多位于B区和C区，其中以C区YMDD变异最为常见；而泛昔洛韦耐药株的P基因变异多位于B区，两者较少重叠。但是存在一定的交*耐药。　　　　

　　4）　X基因区变异，目前对该区的作用尚未充分了解，故称X区，尚有待研究。　　　　

　　一般拉米夫定耐药在服用半年后即可出现，一年后比例上升，以后逐年递增，具体表现为DNA重新转阳或复制程度上升，继续服用拉米夫定，仍然可以抑制野生株的复制，如果停用，造成野生株的恢复复制，可能会造成肝功波动或加重病情，尤其对于肝病严重者，应慎重停药。停药后由于变异株的活性比野生株低，野生株在一定的时间内仍然可以恢复成优势株，服用拉米夫定，仍然有效。另外，其它主要抗病毒药物，对拉米夫定耐药株无交*耐药，可以使用，包括干扰素、阿地福韦、恩替卡韦、LDT。　　　　

　　17　正确使用评价拉米夫定的作用　　　　

　　18　使用拉米夫定治疗乙肝，很多患者存有一定疑虑。媒体也曾作过一些负面报道。但是我们不能一叶障目，要客观对待之。　　　　

　　19　实事求是说，现今下，在我国拉米夫定无疑是被滥用了。有些医生仅仅凭患者DNA阳性，就轻易让患者服用拉米夫定，而在患者肝功正常的情况下，这样的治疗的效果无疑是低下的，长期服用造成耐药的几率很大，停药也造成一定的麻烦。同时很多患者也私自买来服用，造成不好的后果。但是我们不能因噎废食。应正确认识拉米夫定的作用，既不要轻率使用拉米夫定，也不能一概否定。需要使用的时候，不要害怕犹豫，对慢性患者的治疗是有好处的，远期能进一步的减缓肝脏的损害和纤维化。另外，由于阿地福韦和其它新药的上市，拉米夫定耐药造成的风险正在进一步减小，服用拉米夫定者不必过于担心病毒的变异和停药的反跳。


防治乙肝的黄金手册乙肝科普常识精编（11）

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　　21　四）　乙肝检测　　　　

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　　23　主要阐述一些乙肝的相关检测的方法、数据以及其表达的临床意义。　　　　

　　24　目前乙肝相关的检测主要有：两对半、HBV…DNA、肝功能、B超、肝纤血清检查、肝穿刺（肝活检）等等，这些也是介绍的重点。　　　　

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　　26　1　两对半检测　　　　

　　27　单纯的检测两对半，并不需要空腹进行，只是由于通常两对半、肝功能一起检测，所以为了避免造成检测的误差，一般建议还是空腹进行。　　　　

　　28　两对半的检测分为定性和定量两种，定性相对比较便宜，只标明阴性或阳性，比较直观，如果没有特殊的要求，定性检测就已经足够，并非一定需要定量检测。定量检测在一定程度上可以看到一点趋势，作为参考，其实意义并不是很大，也绝对不能用作治疗效果的判断。　　　　

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　　30　2　核心抗体HBcAb－IgM、HBcAb－IgG检测　　　　

　　31　HBcAb－IgM阳性是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃的指标，具有高度传染性。HbcAb…IgM阳性还可见于慢性活动性乙型肝炎。而HB…CAb…IgG阳性高滴度是指正在感染，HbcAb…IgG低滴度则指过去感染过HBV，具有流行病学的意义。　　　　

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　　33　3　HBV…DNA检测　　　　

　　34　DNA的检测的目的主要是判断目前患者病毒复制程度的大小，也是传染性大小，尤其在判断乙肝的转归，以及用药前后的疗效的判断有很重要的作用，也是重要的用药指征之一，尤其是抗病毒治疗。现在这种基因的检测技术已经广泛的应用于临床。值得注